Бактериемический шок у урологических больных

Содержание

Общие правила и методы лечения

Показаниями к применению экстракорпоральных методов детоксикации у больных с сепсисом являются:

• прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности;
• токсические проявления со стороны ЦНС (интоксикационный делирий, коматозное состояние);
• неэффективность консервативной терапии.

Экстракорпоральные методы детоксикации применяются у больных с тяжелой полиорганной недостаточностью. Выбор метода детоксикации зависит от тех задач, которые необходимо решить, исходя, как правило, из тяжести состояния больной (тяжелое или очень тяжелое), а главное, из технических возможностей данного стационара.

Таким образом, сепсис является наиболее тяжелым осложнением гнойного процесса, лечение которого сложно и не всегда результативно. Поэтому чрезвычайно важно своевременно проводить все меры профилактики этого грозного осложнения, основными из которых являются выявление и санация гнойного очага.

Как указывалось выше, в комплекс терапевтических мероприятий септического шока должны входить средства, предупреждающие развитие острой почечной недостаточности или способствующие ее ликвидации. Профилактике острой почечной недостаточности служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав инфузионных сред реологически активных жидкостей и средств (реополиглюкин, полиглюкнн, гемодез, трентал) с последующим внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2-3 мл 2% раствора но-шпы и 40 мг лазикса.

При развившейся острой почечной недостаточности первую помощь оказывает гинеколог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения корректирует нефролог, либо больная переводится в соответствующее отделение. Лечение острой почечной недостаточности начинается с восполнения ОЦК, для чего используют растворы, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез.

Затем назначают средства, снимающие сосудистый спазм: каждые 4 ч вводятся 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2-4 мл 2% раствора но-шпы. Можно использовать глюкозо-новокаиновую смесь (250 мл 20% раствора глюкозы, 250 мл 0,25% раствора новокаина и 12 ЕД инсулина). Параллельно с вазоактнвнымн средствами применяют диуретики.

Салуретик лазикс вводится по 80-120 мг каждые 3-4 ч. Осмодиуретик быстрого действия — маннитол — вводят в виде 15% раствора в количестве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфуэионную терапию продолжают в соответствии с количеством выделяемой мочи В случае отсутствия эффекта на введение маннитола темп вливания жидкости необходимо замедлить и, во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов, повторно осмодиуретики не применять. Стойкая анурия при восполненном объеме циркулирующей крови диктует обязательное ограничение вливаемой жидкости до 700- 1000 мл/сут.

При септическом шоке острой почечной недостаточности в стадии олигоанурии характеризуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в состав инфузионной терапии необходимо включать не менее 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормозит белковый катаболизм, а также способствует снижению гиперкалиемии.

В качестве антидота калия используется и 10% раствор кальция глюконата или хлорида и 4-5% раствор гидрокарбоната натрия. Для улучшения выведения азотистых шлаков, наряду с мероприятиями, нормализующими функцию почек, не следует забывать о таких простых способах, как промывание желудка раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением алмагеля и сифонные клизмы с раствором натрия гидрокарбоната.

Консервативная лечение острой почечной недостаточности может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Общепринятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделение искусственной почки служат: повышение уровня калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и более.

Для профилактики и лечения острой дыхательной недостаточности необходимы следующие мероприятия:

• строгая коррекция водного баланса, которая заключается. с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦK и, с другой — в предупреждении или устранении гипергидратации;
• поддержание необходимого уровня онкотического давления крови за счет введения белковых препаратов;
• своевременное применение кортикостероидной терапии;
• обязательное проведение кардиальной терапии и использование вазодилататоров;
• адекватная оксигенация, при нарастании гипоксии — своевременный переход на ИВЛ.

Таким образом, все основные мероприятия, направленные на ликвидацию септического шока, служат устранению явлений острой дыхательной недостаточности.

Синдром ДВС крови является важным звеном в патогенезе септического шока, поэтому профилактика связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, по сути дела, состоит в своевременном и адекватном лечении шока, направленном на оптимизацию тканевой перфузии. Включение в комплекс проводимой терапии гепарина, как специфического антикоагулянтного средства, не является бесспорным.

Несмотря на все положительные свойства гепарина, в том числе на его способность повышать устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактериальных токсинов, применение данного антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуально. Обычно лечение проводится врачом-гематологом под контролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуальной чувствительности больной к гепарину.

Антикоагулянтный и противотромботический эффекты гепарина связаны с содержанием антитромбина III, уровень которого при септическом шоке падает, поэтому гепаринотерапию необходимо сочетать с трансфузией свежей донорской крови в количестве 200-300 мл.

В настоящее время более эффективно назначение пролонгированных низкомолекулярных аналогов гепарина — фраксипарина по 0,4 мл 1 раз в сутки или клексана в дозе 20 мг (0,2 мл) 1 раз в сутки, их вводят подкожно в переднюю или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса. При введении препаратов необходимо соблюдать ряд условий: при инъекции игла должна располагаться вертикально и проходить всю толщу кожи, зажатой в складку; место инъекции нельзя растирать. Для тучных больных, имеющих вес более 100 кг, дозы гепарина и его аналогов удваиваются.

Все больным показано применение дезагрегантов (антиагрегантов). В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин, применяют также курантил (трентал). Последний включают в инфузионные среды в среднем по 100-200 мг/сут., а при необходимости (невозможность применения прямых антикоагулянтов) доза может быть увеличена до 500 мг/сут. с постепенным введением препарата.

Применение свежезамороженной плазмы также способствует устранению нарушений коагуляции, при этом свежезамороженная плазма является универсальным препаратом, устраняющим как гипо-, так и гиперкоагуляцию, и показана всем больным с сепсисом.

Причины развития патологии

В урологической практике бактериемический шок нередко развивается после занесения инфекции во время эндоуретальных и эндовезикальных медицинских манипуляций у пациентов с гнойно-воспалительными процессами мочеполовой сферы. Уросепсис – один из опасных видов внутрибольничной инфекции. Риск заражения возникает при плохой обработке помещений, где находятся урологические больные, несоблюдении правил стерильности во время катетеризации, проведения цистоскопии, эндоскопических операций на мочевом пузыре и бобовидных органах.

Другие причины развития уросепсиса:

• травматичная катетеризация;
• повреждение слизистых при ретроградной уретеропиелографии;
• осложнение при чрезкожной литотомии, трансуретальной резекции (ТУР) мочевого пузыря;
• инфицирование тканей при уретероцистоскопии.

Заболевания, осложнением которых является уросепсис:

• гнойный простатит с развитием абсцесса;
• острый эпидидимит;
• гангрена Фурнье;
• паранефрит;
• пионефроз с закупоркой протоков: камни разного размера мешают оттоку урины, развивается воспаление на фоне застойных процессов;
• наличие карбункула или абсцесса в паренхиме почек;
• проникновение инородного тела в мочевой пузырь;
• инфекционные поражения мочевыводящих путей при закупорке мочеточника;
• апостематозный нефрит;
• резкое снижение объема выведенной урины при инфекциях органов мочеполовой системы;
• периуретальный абсцесс на фоне сдавления или рубцов тканей уретры;
• развитие коралловидных конкрементов с разветвленной структурой.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Основные методы терапии:

• антибактериальные составы: фторхинолоны, цефалоспорины, препарат Метронидазол;
• гемодиализ;
• иммунотерапия;
• применение ингибиторов протеаз;
• хирургическое удаление камней, перекрывающих протоки.

Для предупреждения уросепсиса медики должны соблюдать стерильность, предупреждать травмы слизистых во время диагностических исследований, катетеризации пузыря, внутриполостных операций. При развитии бактериемического шока, признаках интоксикации больной должен лечиться только в урологическом стационаре: нужен постоянный контроль процессов жизнедеятельности, предупреждение проблем с функционированием организма.

Классификация

Формы бактериемического шока:

• выраженная. Основная задача врачей – вывести пациента из шокового состояния, нормализовать дыхательную и сердечную функцию, стабилизировать давление, добиться выведения мочи в объеме, достаточном для предупреждения интоксикации;
• стертая. При этой форме симптоматика умеренная, лечебные мероприятия достаточно быстро дают положительный результат.

Стадии:

• ранняя;
• развитая;
• необратимая.

Инфекционно токсический шок у детей

Симптомы токсического шока развиваются быстро и стремительно. Причем все это настолько скоротечно, что в течение 2-х дней может наступить смерть.

Первые признаки «заболевания» включают в себя крайне тяжелые последствия. Так, появляются ощущения, которые схожи с гриппом. Начинается боль в мышцах, спазмы в желудке, головная боль и боль в горле. Внезапно может повыситься температура до 38,9. Не исключена рвота и диарея.

Со временем появляются признаки шока. Для них характерно низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение. Часто все это сопровождается головокружением, потерей сознания, тошнотой, рвотой или дисфорией и помрачением сознания. Не исключено покраснение, которое схоже на солнечный ожог. Появиться оно может в нескольких частях тела или отдельных местах. В основном это подмышками или в паху. В месте инфицирования присутствует сильная боль. Наблюдается покраснение носовых ходов и рта.

К иным симптомам относят: конъюнктивит, заражение крови, шелушение кожной ткани и отмирание тканей кожи. Именно поэтому токсический шок несет крайнюю опасность для человека.

Инфекционно токсический шок это резкое снижение артериального давления. Происходит оно на фоне негативного воздействия токсических веществ, которые вырабатываются вирусами или бактериями.

Данный вид часто называют септическим шоком, бактериотоксическм шоком или эндотоксическим шоком. Это крайне неспецифический клинический синдром. Возникает он в основном при ряде инфекционных заболевания вследствие метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений, вызванных бактериемией (вирусемией) и токсемией.

Зачастую он возникает на фоне менингококковой инфекции, гриппа, лихорадки, брюшном и сыпном тифе, дифтерии, сальмонеллезе, дизентерии и прочих опасных инфекциях. Механизмом патогенических расстройств в данном случае определяется видом возбудителя, характером проводимого лечения, интенсивностью происходящих патологических процессов в организме (органе), их степенью и другими параметрами. Токсический шок это серьезное нарушение в организме.

Синдром токсического шока сравнительно редкое заболевание. Для него характерно резкое начало. Все это влечет серьезные последствия для жизни человека. Данный синдром способен быстро прогрессировать. Поэтому меры по оказания первой помощи должны быть проведены немедленно.

Возникает синдром токсического шок на фоне инфицирования стафилококками и стрептококками. В обычных условиях они никаким образом не беспокоят человека. Но при определенных явлениях способны выделять токсины, которые поступают в кровоток и приводят к тяжелым воспалительным реакциям.

Реакция иммунной системы приводит к явлениям, которые характерны для синдрома токсического шока. Стрептококковая разновидность «заболевания» характерна в послеродовый период, при осложнениях после перенесенного ОРЗ, а также при повреждениях кожных покровов.

Стафилококковый синдром появляется по причине забытого тампона во влагалище. Поэтому нужно тщательнее следить за собственным здоровьем. Потому как токсический шок крайне негативное явление для организма.

Токсический шок от тампонов может быть вызван стафилококковой инфекцией. В основном это происходит из-за забытого тампона во влагалище. Болезнь способна быстро прогрессировать и привести к тяжелым последствиям. В некоторых случаях устранить негативные симптомы не так просто, а иногда просто невозможно. Летальный исход наблюдается в 8-16% случаев.

Зачастую этот синдром появляется у женщин в возрасте 15-30 лет. Естественно, связано это с применением тампонов во время критических дней. Встречались и такие случаи, когда синдром появлялся у женщин предпочитающих вагинальные контрацептивы.

Развитие заболевания провоцируется золотистым стафилококком. Эти микроорганизмы всегда есть в полости рта, носа, влагалища и на коже. При неблагоприятных условиях они наносят серьезный вред организму. Особая опасность наблюдается в том случае, если у женщины имеется родовая травма, раздражении или царапины во влагалище.

Необходимо понимать, что токсический шок развивается гораздо стремительнее, чем грипп. Поэтому резкое повышение температуры тела и рвота, должны вызвать у женщины беспокойство. Токсический шок требует неотложной помощи.

Бактериально токсический шок иногда называют еще и септическим шоком. Он способен осложнить течение сепсиса в любую стадию его развития. Данное явление представляет собой измененную реакцию организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов.

Проявляется это в виде высокой температуры, порой она достигает 40-41 градуса. При этом наблюдается потрясающий озноб, для которого характерна сильная потливость. Не исключено падение температуры до нормальной или субфебрильной, из-за сильного потоотделения.

Резко изменяется психическое состояние. Человек чувствует беспокойство, двигательное возбуждение, а в некоторых случаях и психоз. Проявляют себя эти симптомы одновременно с падением артериального давления, и олигурией или даже предшествуя им. Пульс частый и достигает 120-10 ударов в минуту. Кожные покровы становятся бледными, отмечается акроцианоз и учащается дыхание. Резко нарушается мочевыделение. Токсический шок требует немедленного устранения.

Инфекционно токсический шок при пневмонии представляет собой особое заболевание. Для него характерно поражение альвеолы (тонкостенных пузырьков, насыщающих кровь кислородом). Причиной данного явления может стать ряд возбудителей. В основном это: внутриклеточные паразиты, грибки, бактерии и вирусы.

Различные виды пневмонии имеют свои особенности. Часто она может развиваться на фоне перенесенных заболеваний, в виде осложнения. Инфекционно токсический шок представляет собой очень тяжелое осложнение. Чаще он возникает на фоне двустороннего воспаления легких.

Развивается токсический шок и при тяжелой пневмонии, для которой характерна серьезная инфильтрация легочной ткани. Начинающееся осложнение можно определить по ранним признакам. Так, проявляется заторможенность или беспокойство. Обычно эти симптомы не привлекают к себе внимания, что приводит к ухудшению ситуации.

Инфекционно токсический шок у детей представляет собой серьезное и опасное состояние. Вызвано оно может быть сложными инфекционными болезнями. Причина данного явления кроется в попадании в кровь микроорганизмов и выделяемых ими в процессе жизнедеятельности токсинов.

Токсины активно развиваются в организме и приводят к спазмам мелких сосудов и капилляров. В основном у деток данное явление возникает на фоне скарлатины, дифтерии, дизентерии и менингококковой инфекции. Активно развивается все в первые сутки. При этом наблюдается резкое повышение температуры, вплоть до 41 градуса.

Состояние ребенка остается крайне сложным. У него наблюдается головная боль, рвота, сильный озноб, судороги и спутанность сознания. Пульс слабеет, сердце начинает биться сильнее. Наблюдается бледность слизистых и кожи, не исключено сильное потоотделение.

Инфекционно токсический шок у малыша может развиться на фоне занесения инфекции через ссадину или порез. Деток нужно предостерегать от этого и вовремя обрабатывать раны специальным антисептиком. При возникновении негативных симптомов нужно немедленно обратиться к врачу. Самолечение в данном случае неуместно! Если токсический шок не начать устранять правильно, летальный исход в таком случае не исключен.

Клиническая картина

На раннем этапе проявления уросепсиса напоминают острую форму воспаления простаты и почек. Нельзя сбивать температуру, бесконтрольно принимать антибиотики.

О проникновении инфекции в кровяное русло из мочеполовой системы говорит наличие двух и более характерных признаков:

• температура 36 градусов и ниже либо лихорадочное состояние с показателями 38 градусов и выше;
• тахипное. Частота дыхания увеличивается до 20 в минуту и более. В критических ситуациях требуется искусственная вентиляция легких;
• повышенный сердечный выброс;
• диурез снижается до 35 мл и менее на протяжении часа, часто развивается анурия – отсутствие урины в мочевом пузыре;
• тахикардия, учащение пульса до 145 и более ударов за минуту и более;
• резко падает систолическое давление;
• усиливается потоотделение, кожные покровы бледнеют;
• уровень лейкоцитов – менее 4000 либо более 12000 ммоль/м3.

Симптоматика зависит от формы уросепсиса:

• острая. Признаки ярко-выражены, температура быстро поднимается до 38–40 и более градусов, развивается озноб. Активное накопление токсинов, высокая концентрация микроорганизмов может спровоцировать коллапс. Пациент часто сталкивается с двумя атаками, при грамотной и своевременной терапии приступ удается подавить, столбик термометра возвращается к норме на протяжении нескольких часов. Неадекватное лечение, прием неподходящих медикаментов провоцирует затяжную форму заболевания, усиливается интоксикация организма;
• подострая. Признаки менее выражены, но инфекция не исчезает, воспалительный процесс прогрессирует;
• хроническая. Температура держится на уровне 37,5 градусов, иногда повышается до 38 градусов, но не более. Признаки острой формы отсутствуют, интоксикация сохраняется. На фоне воспалительного процесса нарушается работа бобовидных органов, чаще всего патологии мочевыводящих путей осложнены почечной недостаточностью.

На заметку! У пациентов с гнойной формой пиелонефрита анурия наступает раньше на фоне поражения бобовидных органов. Яркие симптомы бактериемического шока наблюдаются почти у половины больных. Опасное состояние длится от двух до тридцати часов. Развитие бактериемического шока, отсутствие грамотной терапии нарушает функционирование большинства отделов организма, наступает смерть.

Диагностика

Комплекс мероприятий обязателен для выявления возбудителя, назначения адекватной антибактериальной терапии. Важно понять, насколько поражены мочевыводящие пути, почки, каков уровень лейкоцитов и электролитов.

Диагностические меры:

• бакпосев мочи;
• анализ крови для уточнения показателей лейкоцитов, тромбоцитов, электролитов;
• уточнение уровня мочевины;
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря и всех органов мочеполовой системы;
• анализ секрета из уретры и предстательной железы;
• рентгенография легких;
• контрастная и неконтрастная урография для выявления конкрементов;
• бакпосев крови;
• коагулограмма для определения показателей свертываемости крови (назначают перед хирургическим лечением).

При развитии бактериемического шока после операции, медицинских манипуляций либо на фоне почечной колики распознать опасное состояние проще. Сложности с диагностикой возникают при стертой форме уросепсиса на фоне слабости организма при хронических инфекциях мочеполовой системы.